Os reembolsos de planos de saúde são uma forma de receber o valor pago por um serviço médico (seja consulta, exame, procedimento cirúrgico, entre outros) diretamente do plano de saúde após o próprio paciente realizar o pagamento ao prestador do serviço. Em outras palavras, o beneficiário paga pelo serviço médico e depois solicita ao plano de saúde o reembolso do valor pago.
Normalmente, os planos de saúde têm uma lista de prestadores de serviços de saúde credenciados, com quem têm contratos para prestar serviços médicos aos beneficiários. Quando um beneficiário precisa de serviços médicos, ele pode escolher um dos prestadores de serviços credenciados pelo plano de saúde e receber os serviços sem precisar pagar diretamente, porque o prestador de serviços enviará a conta diretamente para o plano de saúde, e obviamente o beneficiário já paga uma “mensalidade” por isso. Isso é conhecido como atendimento em rede conveniada.
No entanto, se o beneficiário escolher um prestador de serviços que não esteja credenciado pelo plano de saúde, ele precisará pagar diretamente pelo serviço médico e depois solicitar o reembolso do plano de saúde. Esse é um exemplo de atendimento fora da rede conveniada. Você pode se perguntar: “mas qual o sentido de pagar por um serviço e depois ser reembolsado se eu posso simplesmente ser atendido na rede conveniada?”, então vamos te dar alguns bons motivos a seguir, pois existem situações em que o beneficiário de um plano de saúde pode preferir (ou necessitar) utilizar o reembolso em vez de utilizar um serviço da rede conveniada. Entre os casos, estão:
1) Escolha de um médico específico: o beneficiário pode ter um médico de confiança que não está na rede conveniada do plano de saúde que ele possui no momento. Nesse caso, o beneficiário pode optar por pagar pelo serviço médico diretamente e solicitar o reembolso posteriormente;
2) Atendimento fora da região de abrangência: se o beneficiário estiver viajando ou morando em uma região onde o plano de saúde não tem rede conveniada, ele pode precisar utilizar um prestador de serviços fora da rede conveniada e solicitar o reembolso posteriormente;
3) Emergências: em situações de emergência, pode ser necessário utilizar um prestador de serviços fora da rede conveniada, mesmo que o plano de saúde tenha rede conveniada. Nesses casos, o beneficiário pode pagar pelo serviço médico e solicitar o reembolso posteriormente.
Atenção, em todos os casos elencados é necessário consultar o contrato de prestação de serviço do plano de saúde no que se refere à política de reembolso.
Aprofundando um pouco mais o assunto e esmiuçando o funcionamento do processo, para solicitar o reembolso o beneficiário geralmente precisa apresentar uma série de documentos, como a fatura ou nota fiscal do serviço médico, comprovante de pagamento, relatório/laudo médico e outros documentos relevantes que possam ser exigidos pelo plano de saúde antes de reembolsar o beneficiário.
Depois que o plano de saúde receber a solicitação de reembolso, ele analisará as informações fornecidas e verificará se o serviço médico está de acordo com o previsto nas políticas de reembolso. Em caso positivo, o plano de saúde processará o reembolso e enviará o valor para o beneficiário. No entanto, em caso negativo, o reembolso não será aprovado e o beneficiário será notificado dos motivos.
É importante lembrar que o valor do reembolso pode variar de acordo com o plano de saúde e com o serviço médico prestado. Os planos de saúde, em alguns casos, podem reembolsar 100% do valor pago, enquanto em outros casos podem estipular um limite de reembolso ou, ainda, cobrar uma taxa administrativa pelo serviço de processamento do reembolso.
Em síntese conclusiva, os reembolsos de planos de saúde, como Bradesco Saúde, SulAmérica Saúde, Amil, Allianz, entre outros, são uma forma de receber o valor pago por um serviço médico ou procedimento diretamente do plano de saúde para o beneficiário após o pagamento direto do beneficiário para o prestador do serviço médico.
Resta esclarecido que os processos de Reembolso de Planos de Saúde são burocráticos, com várias exigências e um prazo que pode se estender de 30 a 60 dias. Pensando nisso, o Investificar tem uma recomendação para você: a Nox Saúde!
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